Παρακαλούμε τυπώστε και συμπληρώστε εγγράφως της παρακάτω αίτηση, στη συνέχεια μπορείτε να μας την στείλετε ταχυδρομικώς ή μέσω email μαζί με τα απαιτούμενα δικαιολογητικά ώστε να εγγραφείτε στην Ελληνική Επιστημονική Εταιρεία Φυσικοθεραπείας.
Παρακαλώ για την εκλογή μου σαν Τακτικό Mέλος της Εταιρείας σας.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
|
ΕΠΩΝΥΜΟ :
|
...............................................................
|
|
ΟΝΟΜΑ :
|
...............................................................
|
|
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ :
|
...............................................................
|
|
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
|
...............................................................
|
|
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ
|
...............................................................
|
|
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ :
|
...............................................................
|
|
ΜΟΝΙΜΗ Δ \ ΝΣΗ :
|
............................................................... Τ.Κ. :................
ΠΟΛΗ:...................................................
email:.....................................................
|
|
ΤΗΛΕΦΩΝΟ :
|
...............................................................
|
Απαιτούμενα δικαιολογητικά :
α). Φωτοτυπία Τίτλου Σπουδών.
β). Φωτοτυπία αδείας ασκήσεως επαγγέλματος.
γ). Μία φωτογραφία
Ημερομηνία : - - .
Με Τιμή
....... ΑΙΤ..............